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【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之半夏厚朴汤
原创 2016-11-03 黄煌 经方医学论坛
【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之半夏厚朴汤
作者：黄煌 编排：胡廷峰
038、半夏厚朴汤
【组成用法】
半夏10～20g、厚朴10～15g、茯苓10～30g、生姜10～15g、干苏叶6～15g。水煎，分四次温服，昼三次，夜一次。
【方证】
1． 因精神刺激所致的咽喉异物感，胸闷气塞感。
2．咳嗽气喘，痰多胸闷，或腹胀，呕吐恶心，食欲不振。
3．舌苔多厚腻、白腻、口内粘腻。
【现代应用】
1．以咽部异物感为突出表现的多种神经官能症，如胃神经官能症、心胃神经宫能症、神经性呕吐、神经性尿频、神经性皮炎、肠易激综合征、心因性勃起功能障碍等。神经衰弱、精神分裂症、癔病、癫痫、抑郁症、震颤麻痹等神经系统疾病及更年期综合征也容易出现本方证。
2．咽喉部的疾病如咽炎、扁桃体炎、喉源性咳嗽、声带水肿以及生理性的悬雍垂过长，表现为咽部异物感时也可使用本方。
3．咽喉附近的颈部疾病如甲状腺肿大、甲亢、颈椎骨质增生等也会出现本方证。
4．消化系统的食管狭窄、食管痉挛、急慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等出现动力性障碍时可考虑使用本方。
5．呼吸系统的急慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等表现为喉间痰鸣声重，咳喘声音重浊，咳喘剧时则呕，痰多易于咯出或呕出，痰出则咳喘减轻等特征者也可参考使用。
6．其他还用于妊娠恶阻、梅尼埃综合征、椎基底动脉供血不足等。
【经验参考】
本方主治“妇人咽中如有炙脔”，何谓“炙脔”？《千金方》进一步解释为“咽中贴贴如有炙肉，吞不下咳不出是也”。《简易方》说“状如破絮，或如梅核在咽喉间”。这种感觉，后世医家则直谓“梅核气”，谓其病机为痰气交阻。那么，到底该如何界定它呢?编者认为，首先它是一种梗阻堵塞的感觉。如果说“炙脔”不好理解，不妨理解为鱼刺卡咽喉的感觉。咽喉是呼吸和消化共同通道，对各种刺激都比较敏感。其次，“炙脔”是烧烤的肉片。如果趁热时吃下，则咽部可被烫伤。以此推之，当有咽部发热、干燥、疼痛等感觉。再次，吃烤肉片多蘸辛香去腥的调料，因此，这种感觉还可以引申为咽部的痒、麻、辣。当然，古人是否如此吃法就不得而知了，只是编者的逻辑推测而已。总之，可以广义理解为咽喉部的异常感觉。就文献来看，咽喉部异常感觉是本方的主治目标。如《先哲医话》载本方加海浮石治疗梅核气奇效。《续名医类案》载孙文垣治一妇人，喉中梗有肉如炙脔，吞之不下，吐之不出，鼻塞头晕，耳常啾啾不安，汗出如雨，心惊胆怯，不敢出门，稍见风则遍身疼痛，小腹时痛，小水淋漓而疼，投以本方多效。矢数道明治疗一例良性声带息肉患者，症见喉头刺痒、咳嗽、声音变嘶哑、常打喷嚏、舌有厚白苔，稍干燥，投以本方加玄参、桔梗，除嘎声外，余症全部消失（《汉方临床治验精粹》）。
咽喉对刺激敏感，势必要产生保护性反射。这种保护性反射表现为咳嗽和恶心甚至呕吐。因此，本方还可推广用于治疗咳嗽，如胡希恕用本方加桔梗、杏仁、陈皮治疗咳嗽，症见吐白痰、咽痒胸闷、口干不欲饮、两胁胀、苔白厚腻、脉滑细（《经方传真》）。龚士澄用本方加鼠曲草、百部治痰湿咳嗽，症见痰多，易于咯出，咳声重浊、胸脘满闷、舌苔白腻（《临证方药运用心得》）。咽喉下连食管，因此，食管痉挛导致的胸闷”因塞、噎膈、呕吐也有使用本方的机会。如龚士澄用本方加白芍、甘草、郁金，丹参治食管痉挛，症见吞咽食物时阻塞难下，胸膈痞闷，隐痛，吐出痰涎和食物方觉轻松，苔白腻（《临证方药运用心得》）。呕吐的同时多伴有眩晕，而茯苓主眩，《本经》谓半夏主“头眩”，药证暗合。《简易方》称本方为“四七汤”，所主有“或中脘痞满”；《三因方》称之为“大七气汤”，所主有“心腹胀满”。可见，本方还用于胃肠动力低下性疾病，由此，我们可以看出本方在消化道的应用轨迹为咽 食管 胃。临床所见，这三个部位的症状常常合并出现，为了便于记忆，不妨把本方证的消化道表现归纳为咽---食管---胃三联症。
本方临床运用非常广泛，并不局限于消化系统疾病。那么，临床又当如何使用本方呢?编者认为，首先要重视体质辨证。“梅核气”一证，表面看来是咽喉部疾病，深入研究就会发现它属于患者的一种主观感觉，提示机体此刻正处于—种敏感状态。但不是所有人都会出现这种状态，它多见于敏感型体质。这种体质可从以下几个方面来识别：第一，胖人多痰湿，就体形而言其人多肥胖。当然，形体消瘦的人也不能全部排除。若为瘦人见本体质，其人必痰多。第二，从相貌上讲，其人多头大脸阔，呈圆形脸或方形脸，眼裂较大。第三，性格上多偏于内向，心地细腻，胆子不大，在小儿则容易患小儿厌食症；人格上多偏于理想主义、追求完美；为人处事小心谨慎，优柔寡断，多疑善虑，对自己的事情很关注，爱刨根问底，易接受暗示。第四，从就诊时行为来观察可见其脸部表情生动，叙述症状的心态积极主动；主诉也非常多，好像全身没有一处正常似的；对病情的描述详细、形象、艺术性极强，眼神灵活并夹杂丰富的肢体语言，甚至表现为神神秘秘的样子。第五，通过追溯相关病史来了解。其人多有晕车或晕船史；夜间多做噩梦而易惊醒；早晨刷牙时容易恶心；闻到异味，听到噪音，或看到脏乱场景也容易出现恶心或呕吐；受风着凉多表现为痰多而咽部不适，或咽堵，或喉痒；一般不喜甜食、水果，食用蜂蜜或柑、橘等可表现为咽堵痰多。平素情绪极不稳定，对外界刺激很敏感。容易失眠、焦虑、多疑、恐惧、易惊、忧虑、抑郁，痛苦主诉甚多却无明显阳性体征，客观理化检查也未见明显异常。这些资料对于识别半夏厚朴汤证的体质大有帮助。临床只要围绕这些方面进行有目的、有重点的问诊，就不会被病人唠叨不休的主诉所迷惑而无所适从。而且问诊时也不宜作暗示，否则病人的主诉会越来越多。
其次，咽喉部的检查也很重要。一般来讲，本方证的咽部检查多见有痰涎粘附，且舌苔厚腻，但红、肿等炎性表现却并不明显。当然，通过化裁本方也可以治疗咽部的感染性疾病。
再次，腹诊对使用本方也有帮助。本方的腹证多有心下痞胀或痞满。如日本奥田隆司以本方治疗脊椎棘突过敏症，发现患者多数神经质，且有心下痞胀。而无心下痞胀者，本方治疗无效（日本东洋医学杂志，1986.4.16）.大冢敬节认为半夏厚朴汤腹部软弱者不用为佳。
另外，胃内振水音也比较常见。从宏观上来看，本方可以视为神经精神系统的镇静剂而广泛用于以震颤、眩晕、腹胀、心悸、厌食、咳喘、抑郁等为主诉的神经官能症。因为含有茯苓，也可以治疗水肿病。如矢数道明用本方治疗阴囊水肿，对其适应证定为：手足与面部浮肿在先，胃内停水流注下焦而成阴囊水肿，服五苓散无效而使用本方可获效（《汉方辩证治疗学》）。
本方配伍严谨，据药理研究，半夏和茯苓有镇静作用，紫苏和厚朴对喉反射有抑制作用。厚朴还有放松肌肉、治疗肌强直的作用，如钱可久报道用单味厚朴治疗肌强直服药后1小时可使肌强直状态得到明显改善（中医杂志，1985.6.19）.本方运用时一般不得删减任一味药物，包括生姜。就方剂内部结构的调整而言，痰多呕甚或惊恐、焦虑、失眠、表现突出者，重用半夏生姜，或用生旱半夏；眩、悸、小便不利或水肿，或胃内振水音者重用茯苓；胸闷、腹胀、舌苔厚腻、矢气少者重用厚朴；痰多、便结者苏叶改为苏子，胸闷脘痞等气滞明显者，苏叶换苏梗。在服法上也应该遵循仲景“日三夜一”的明示，以保证足够的药量。临证用此方1-3剂疗效不显时，只要辩证无误，应从药量服法上找原因，不可轻易改方。
在加味方面，历代医家也总结出了丰富的临床经验。如以咽喉症状为主者，加海浮石、旋覆花、桔梗；食道痉挛、胸部噎膈明显者，加威灵仙、枳壳、郁金；胃脘部痞胀明显者，加枳实、代赭石；咽喉伴感染而疼痛干燥者，加山栀子、山豆根、牛蒡子、麦冬、玄参；痰多者，加陈皮、南星；痰粘者，加栝楼皮、旋覆花；便秘者，加瓜蒌仁、杏仁；痰浊眩晕者，加白蒺藜、夏枯草；妇人气郁甚者，加柴胡、香附、郁金、青皮等等。在合方应用时，与四逆散合用的机会比较多。两者都属于气分剂，合用有协同作用。逍遥散也主治气郁，但彼方所主之病已涉及血分，病位要比本方证深入。麦门冬汤也治疗咽喉病，但所主之证为咽干痰少而咳嗽，舌红少苔，病程较久，形体多瘦。本方证则痰多而舌苔厚腻。
本方可以作为体质改善剂来使用。长期服用不仅使痛苦的主诉减少或消失，而且会对食欲、睡眠、大小便、情绪乃至性格等都产生良性的调节作用，患者会有非常舒服的感觉，生活质量也会明显得到改善。体质的改善也多呈双向性，可表现为胖者变瘦，瘦者趋胖；便秘者排便正常顺畅，便溏次多者大便可成形，次数减少；急躁烦闷者转为平和安静，忧郁沉闷者变为开朗活泼等等。
【原文点睛】
妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第五条）
【注论精选】
尤在泾：此凝痰结气，阻塞咽嗌之间，《千金方》所谓咽中贴贴，如有炙肉，吞不下，吐不出者是也。半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏利痰气；紫苏芳香，入肺以宣其气也（《金匮要略心典》）。
胡希恕：此证不限妇人，男人亦多有，但本方的应用并不限于此证。若以咽中不利和胸闷满为目的，可活用于不定的神经症均有良效。又本方开胃进食，消胀止呕，用于胃病的机会亦多。他如伤风、咳嗽，适证加桑白皮、栝楼、橘皮、杏仁之属亦有捷效（《经方使用》）。
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代表性著作有《黄煌经方使用手册》、《张仲景50味药证》、《中医十大类方》、《经方的魅力》、《药证与经方》、《医案助读》、《黄煌经方沙龙系列》、《中医临床传统流派》等，并主编《方药心悟》、《方药传真》、《经方100首》、《黄煌经方沙龙》等。
主要贡献：
现致力于经方的普及推广工作，主持全球最大的公益性经方学术网站“经方医学论坛”。他的学术观点鲜明且有新意，结合临床紧密，实用性强。
许多著作多次重印，并被译成英文、德文、日文、韩文出版，并多次赴美国、德国、法国、澳大利亚、加拿大、日本、马来西亚、新加坡等国讲学，是受到国内外广泛关注的著名中医学者。
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